交通事故についてのご相談
以下の内容を書面に記載してお持ち下さい。（相談票を印刷して，ご記入いただいたものでもかまいません）
【相談票はこちら→PDFファイルを表示 】
１ 相談者
氏名
生年月日・年齢
住所
電話番号
被害者との関係 （本人・親族・加害者側）
加入保険会社
弁護士費用特約の有無 （有・無・不明）
２ 相手方
氏名
生年月日・年齢
住所
電話番号
職業
自賠責保険会社
任意保険会社（実際に交渉を担当する会社）
３ 現在の状況
①被害の内容（該当するもの全て〇を付けてください）
人身→死亡・後遺症・けが
物損→自動車（全損・その他）
自動車以外の損害
②現在の状況
治療の状況 入院中・通院中・病院には行っていない
相手方からの示談の提案 無・有（示談案が書かれた書面をご持参ください）
４ 事故の内容（可能であれば、交通事故証明書をご準備ください）
※交通事故証明書の取寄方法はこちら。
事故発生日 平成 年 月 日 時ころ
事故の場所
事故の内容（簡単な図面等を、以下にご記入ください）
１ 相談者
氏名
生年月日・年齢
住所
電話番号
被害者との関係 （本人・親族・加害者側）
加入保険会社
弁護士費用特約の有無 （有・無・不明）
２ 相手方
氏名
生年月日・年齢
住所
電話番号
職業
自賠責保険会社
任意保険会社（実際に交渉を担当する会社）
３ 現在の状況
①被害の内容（該当するもの全て〇を付けてください）
人身→死亡・後遺症・けが
物損→自動車（全損・その他）
自動車以外の損害
②現在の状況
治療の状況 入院中・通院中・病院には行っていない
相手方からの示談の提案 無・有（示談案が書かれた書面をご持参ください）
４ 事故の内容（可能であれば、交通事故証明書をご準備ください）
※交通事故証明書の取寄方法はこちら。
事故発生日 平成 年 月 日 時ころ
事故の場所
事故の内容（簡単な図面等を、以下にご記入ください）
